Аннотация: Периоперационная безопасность пациентов должна быть основой современной медицинской помощи. С учетом роста объемов и диапазона хирургических вмешательств предъявляются особые требования к эффективности современной хирургии, одной из тенденций которой является создание национальных программ медицинской безопасности, базирующихся на структурированной по видам осложнений системе профилактики послеоперационных осложнений (ПО). Цель исследования: разработать и внедрить принципы эскалационного подхода к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), как компонента программы ускоренного восстановления (ПУВ) пациентов с дигестивными локализациями рака. Материалы и методы: результаты профилактики ВТЭО у оперированных онкологических больных анализировались за два периода наблюдения: “период рутинной профилактики ВТЭО” (2000-2007 гг.) - 184 пациента (контрольная группа), в которой были применены современные международные и национальным рекомендации по профилактике ВТЭО и “период эскалационной профилактики ВТЭО” (2008-2013 гг.) - 254 пациента (основная группа), у которых комплекс мер по профилактике ПО реализовывался в рамках адаптированного нами варианта ПУВ. В зависимости от частоты воспроизводимости в конкретном исследовании, компоненты ПУВ были градированы по трем уровням. Высокий уровень воспроизводимости (УВ) “А” включал мероприятия, воспроизведенные нами с частотой 81-100%; средний УВ “В” - с частотой 61-80% и к низкому УВ “С” отнесены мероприятия, воспроизведенные с частотой <60% от всех пациентов основной группы. В основной группе компоненты ПУВ, способствующие эскалации мер профилактики ВТЭО реализовывались в рамках различных УВ. Так к УВ “А” относились: введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) 12 часов до операции - 100%, удаление центрального венозного и уретрального катеров в течение 48 часов (83,5%), внутрибрюшинные технологии профилактики кишечной непроходимости и синдрома абдоминальной гипертензии (84,6%). УВ “В” соответствовали: ультразвуковое компрессионное ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей (73,4%), создание адекватного режима регидратации путем инфузии кристаллоидов по 2 мл/кг/ч (66,7%), интраоперационный мониторинг с включением оценки уровня сознания по БИС-монитору для дозирования гипнотиков и электромиографии для дозирования миорелаксантов (73,2%), дополнительная инфузия при гипотонии или олигурии (74,2%), использование с целью анальгезии инфузий раствора парацетамола и инъекций кеторола по требованию (86,4%), активизация в виде принятия сидячего и вертикального положения к исходу 1-х суток (73%), со ступенчатым удлинением периода активизации. УВ “С” соответствовали: ЭХО-кардиография при сочетании нескольких факторов риска (14,4%), УЗАС вен нижних конечностей на 3-и сутки после операции (38,6%), повышение суточной профилактической дозы НМГ на 25-50% на 3-и сутки, при отсутствии увеличения теста АЧТВ, как минимум в 1,2 раза от исходного у конкретного больного и при ухудшении ряда гемостазиологических показателей более чем на 20% от исходных и, что наиболее значимо, пролонгирование инъекций НМГ до 30 суток на основе добровольного информированного согласия при сочетании нескольких факторов риска (21,4% случаев). Результаты: в контрольной группе интегральный показатель, получивший название “индекс риска эмбологенности” (ИРЭ) и вычисляемый, как частное от соотношения относительных показателей проксимальных и дистальных ВТ, к которым нами были отнесены не только тромбоз глубоких вен, но и варикотромбофлебит, составил 0,73, что коррелировало с частотой ТЭЛА (1,1%) и тем более фатальной ТЭЛА (0,5%). При внедрении эскалационного подхода к профилактике ВТЭО ИРЭ составил 0,33, что не только свидетельствовало о двукратно превосходящем риске ТЭЛА в контрольной группе, но и фактически отразилось в отсутствии летальности от ТЭЛА в основной. Эффективность эскалационного подхода к профилактике ВТЭО была реализована в виде сокращения всех категорий послеоперационных ВТЭО с 4,9% до 2%. При внедрении стратегии активной переоценки клинической ситуации по ходу лечения наиболее значимым является снижение частоты проксимальных ВТ (с 1,6% до 0,4%) и отсутствие фатальной ТЭЛА. Заключение: достижение низких показателей послеоперационных ВТЭО является одной из слагаемых концепции периоперационной безопасности пациентов. Профилактика ВТЭО должна основываться на внедрении внутреннего протокола, основанного на определении степени риска и активной переоценке ее эффективности на всех этапах лечения. Внедрение эскалационного подхода к профилактике в рамках общей стратегии ПУВ позволяет добиться у больных высокого риска более чем двукратного снижения частоты ВТЭО по сравнению со стандартными мерами.
Аннотация: Цель исследования: поиск базового, системного принципа формирования клинической модели организации хирургического лечения, способствующего наиболее высокому уровню безопасности пациентов (БП). Материалы и методы: дизайн настоящего исследования рассмотрен и одобрен комитетом по этике при ГБОУ ВПО «СОГМА». Перечень реализованных исследований включал: - социологические опросы (210 врачей, 49 медицинских сестер, 614 пациентов); - клинический раздел: 1. 483 случая лечения пациентов с распространенным гнойным перитонитом, 2. 4141 случай хирургического лечения пациентов с опухолевыми заболеваниями различных локализаций, у которых были проанализированы результаты трех стратегий профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (1989- 2012 гг.), 3. на модели хирургического лечения 260 пациентов была апробирована “Программа ускоренного восстановления” (ПУВ) после планового хирургического лечения пациентов по поводу рака ободочной кишки (РОК); - экспертный раздел, основанный на результатах 492 экспертиз второго уровня внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в «Узловой больнице на ст. Владикавказ ОАО «РЖД». Полученные цифровые данные обрабатывались общепринятыми методами статистики. Результаты: при изучении уровня профессиональной компетентности 110 опытных хирургов в вопросах БП, а средний стаж работы респондентов составил 16,1±1,0 лет, были получены показатели, систематизированные по отдельным блокам профессиональных компетенций. Отражением этих результатов стали «коэффициенты профессиональной эффективности» (КПЗ), которые выражают частоту ответов должного качества к общему числу полученных ответов в %. КПЗ были рассчитаны по каждому из 8 тематических блоков. Средний суммарный по всем блокам вопросов КПЗ опрошенных нами хирургов составил 57,5±0,8%, что отражает низкий уровень профессиональной компетентности участвовавших в исследовании специалистов в вопросах обеспечения безопасности хирургических пациентов. При организации клинических разделов нашего комплексного исследования была запланирована необходимость следующих ключевых условий, подлежащих достижению в основных (целевых) группах: - применения только диагностических и лечебных подходов, рекомендованных профессиональным хирургическим сообществом; - стандартизации диагностического и лечебного компонента работы в хирургии; - планирования и систематического обучения старшего и среднего медицинского персонала принципам реализации избранной периоперационной стратегии; - наработки новых по качеству моделей интегративного взаимодействия всех участников лечебного процесса; - обязательность динамического мониторинга результатов избранной стратегии, подразумевающего оперативную корректировку тактики в случае получения негативных результатов; - обеспечение максимальной защищенности медицинских работников, участвующих в исследовании, путем тщательности и согласованности дизайна в этическом комитете СОГМА. Представим клинические результаты внедрения комплексного подхода к безопасности хирургических пациентов на примере внедрения ПУВ при лечении пациентов с РОК. Так, в группах сравнения были получены статистически достоверные отличия, в первую очередь за счет хирургических осложнений. В основной группе (п=115) осложнения были констатированы у 17 пациентов (14,8±3,3%), что было достоверно ниже, чем в контрольной (п=145) - 39 пациентов (26,9±3,7%) (р <0,05). Внутригрупповые особенности проявились в том, что в основной группе преобладали общие осложнения, возникшие у 11,3±2,9% от всех оперированных, их доля составила 76,5% от всех осложнений. В контрольной группе наблюдалось абсолютное (11,7±2,7% против 3,5±1,7%) (р<0,01) и относительное (43,6% против 23,5%) возрастание частоты хирургических осложнений по сравнению с основной группой, что коррелировало с большей тяжестью возникших неблагоприятных медицинских исходов. Выводы: современные реалии требуют сфокусировать внимание хирургического сообщества на вопросах формирования такого понятия, как “безопасность хирургических пациентов и медицинских работников”. Традиционные формы профессиональной подготовки хирургов не формируют у них целостного понимания современной стратегии БП и не способствуют обеспечению высокого уровня безопасности хирургического лечения на практике. Необходимость повышения БП в хирургии предполагает создания двух стратегических парадигм: либо разрабатывать комплексы профилактики для каждого вида потенциального осложнения в отдельности, либо консолидировать имеющиеся знания в рамках современной управленческой технологии менеджмента качества лечения. Система менеджмента качества, подразумевающая использование прогрессивных форм и методов управленческого воздействия, направленных на перманентное достижение целевых показателей качества и безопасности хирургической помощи.
